Hoppa till innehåll

Välkommen att skapa din ansökan

Skickar ditt ärende...

Ersättning vid personlig assistents sjukfrånvaro - ansökan

Utredning av sjuklöneersättning kan endast ske om samtliga fält i ansökan är ifyllda.

Uppgifter om assistansanordnare

Kontaktuppgifter hos assistansanordnare

Uppgifter om den assistansberättigade
Sjukperiod 1

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Sjukperiod 2

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Sjukperiod 3

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Sjukperiod 4

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Sjukperiod 5

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Sjukperiod 6

Uppgifter om den ordinarie assistenten

Observera att en sjukperiod ej får överstiga 14 dagar

kronor per timme
timmar
timmar

Uppgifter om den/de vikarierande assistenten/assistenterna

timmar
Vill du begära ytterligare ersättning för samma eller annan ordinarie assistents sjukfrånvaro?
Ersättningsanspråk

Fyll i belopp enbart i de fälten Ni ansöker om ersättning från Vellinge kommun.

kronor
kronor
kronor
kronor
kronor
kronor
Bilagor

Bifoga bilagor här

Hantering av personuppgifter

För information om hur Vellinge kommun behandlar dina personuppgifter, gå till sidan personuppgiftsansvarig omsorgsnämnd. Sidan öppnas i ett nytt fönster.